PPDB #4080 – SMAN 1 Ngronggot

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN 1 Ngronggot

Tanjungkalang, Tj. Kalang, Kec. Ngronggot, Kabupaten Nganjuk, Jawa Timur 64395

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Febrian Chandra 2024

Laki - Laki

Tangerang

1999-02-14

992620421

332156125125190997

Islam

Jl.Kemang Raya No.86 Rt.04/05 Kel. Kalibaru Kec.Cilodong Depok Jawa Barat

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Fahrurozi

Safitri

Jl.Kemang Raya No.86 Rt.04/05 Kel. Kalibaru Kec.Cilodong Depok Jawa Barat

Jl.Kemang Raya No.86 Rt.04/05 Kel. Kalibaru Kec.Cilodong Depok Jawa Barat

0812959526524

081852357289

Karyawan Swasta

Ibu Rumah Tangga

SMA Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( Priyanti Rusanti S., S.Sos., M.Pd. )

Orang Tua / Wali*

( Fahrurozi )

*PPDB SMAN 1 Ngronggot 2022 / 2023