PPDB #4013 – SMAN 1 Ngronggot

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN 1 Ngronggot

Tanjungkalang, Tj. Kalang, Kec. Ngronggot, Kabupaten Nganjuk, Jawa Timur 64395

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

ROBI DARWIS

Laki - Laki

JAHIM

2024-01-16

3041968984

3207030106690004

Islam

KP. JKT BLOK 6 KEC. LMO KAB. HJGTFD

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

SAEFUL

SINE

KP. JKT BLOK 6 KEC. LMO KAB. HJGTFD

KP. JKT BLOK 6 KEC. LMO KAB. HJGTFD

085246588856

0854255865256

Wiraswasta

IRT

SMA Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( Priyanti Rusanti S., S.Sos., M.Pd. )

Orang Tua / Wali*

( SAEFUL )

*PPDB SMAN 1 Ngronggot 2022 / 2023