PPDB #4069 – SMAN 1 Ngronggot

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN 1 Ngronggot

Tanjungkalang, Tj. Kalang, Kec. Ngronggot, Kabupaten Nganjuk, Jawa Timur 64395

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Wahidin Sumarsono

Laki - Laki

Dumai

2024-05-01

12345678

12345678

Islam, Kristen, Budha, Hindu

Depok

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Bambang Pamungkas

Kaminem

Depok

Depok

08585858585

085858585

Pemancing

Penyelam

S3 Sederajat

S3 Sederajat

Kepala Sekolah

( Priyanti Rusanti S., S.Sos., M.Pd. )

Orang Tua / Wali*

( Bambang Pamungkas )

*PPDB SMAN 1 Ngronggot 2022 / 2023