PPDB #3347 – SMAN 1 Ngronggot

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMAN 1 Ngronggot

Tanjungkalang, Tj. Kalang, Kec. Ngronggot, Kabupaten Nganjuk, Jawa Timur 64395

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Muhammad Gunawan

Laki - Laki

Cileungsi

1998-09-22

98991238120

3328043129830009

Array

Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Ujang Bustomi

Salsabila

Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat

Jl. Sabililah No.99 Rt 01 / 08 Citereup Kab. Bogor Jawa Barat

08978987812

081928129479

Pedagang

Guru

SMP Sederajat

D3 Sederajat

Kepala Sekolah

( Priyanti Rusanti S., S.Sos., M.Pd. )

Orang Tua / Wali*

( Ujang Bustomi )

*PPDB SMAN 1 Ngronggot 2022 / 2023